• St. Annastraat 93
  • 6524 EJ Nijmegen
  • 088 900 80 80
  • Lettergrootte

Toestemmingsformulier

Met dit formulier kunt u aangeven of u toestemming geeft aan Visser Contactlenzen om de gegevens die benodigd zijn voor de dienstverlening in een klantendossier op te slaan. De gegevens die worden verwerkt en bewaard zijn; • NAW gegevens, telefoonnummer en emailadres • BSN • Geboortedatum en geslacht • Reden voor het maken van de afspraak • Oogklachten • Medische achtergrond m.b.t. ogen • (Erfelijke) oogheelkundige aandoeningen in de familie • Algemene gezondheid • Medicijnengebruik • Allergieën
  • ik geef toestemming aan Visser Contactlenzen om mijn persoonsgegevens met als doel het leveren van diensten en producten voor het verbeteren van het zicht en het verminderen van oog-gerelateerde problemen. Hiervoor kunnen medische gegevens worden bewaard en verwerkt en beschikbaar gesteld aan voor mij relevante behandelaars/zorgverleners en de zorgverzekeraar, of aan derde partijen die mijn persoonsgegevens uit naam van Visser Contactlenzen verwerken, zoals de leveranciers van lenzen, ook als de leverancier zich in het buitenland bevindt.
  • Ik ga er mee akkoord dat Visser Contactlenzen mijn e-mailadres gebruikt voor het versturen van oproepen voor contactlenscontroles en incidenteel voor andere contactlensgerelateerde berichten.